地域密着型サービス事業所の指定等について
令和7年4月以降に介護給付費算定に係る体制等状況一覧表を提出される場合は新しい様式で提出をお願いします。
提出書類一覧
提出書類一覧（新規・更新申請） (PDFファイル: 49.1KB)
提出書類一覧（変更申請） (PDFファイル: 49.1KB)
提出書類各種様式
各申請書
指定申請書（様式1） (Excelファイル: 31.2KB)
変更届出書（様式2） (Excelファイル: 25.3KB)
再開届出書（様式2-2） (Excelファイル: 22.2KB)
廃止・休止届出書（様式3） (Excelファイル: 25.2KB)
指定辞退届出書（様式4） (Excelファイル: 21.5KB)
指定更新申請書（様式5） (Excelファイル: 31.2KB)
体制状況等一覧表
介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書（別紙3） (Wordファイル: 58.5KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(令和7年4月以降) (Excelファイル: 103.9KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 102.5KB)
付表
付表1（夜間対応型訪問介護） (Excelファイル: 36.6KB)
付表2-1（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護ー単独型・併設型） (Excelファイル: 60.7KB)
付表2-2（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護ー共用型） (Excelファイル: 65.9KB)
付表3（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 54.8KB)
付表4（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 43.7KB)
付表5（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Excelファイル: 39.1KB)
付表6（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 52.6KB)
付表7（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 35.6KB)
付表8（複合型サービス） (Excelファイル: 55.4KB)
付表9（地域密着型通所介護（療養通所介護）・通所介護相当サービス） (Excelファイル: 54.8KB)
参考様式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考1-1 夜間対応型訪問介護） (Excelファイル: 174.6KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考1-2 認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 292.7KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考1-3 小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 210.8KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考1-4 認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 209.4KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考1-5 地域密着型特定施設入所者生活介護） (Excelファイル: 188.9KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考1-6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 315.8KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考1-7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 183.6KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考1-8 複合型サービス） (Excelファイル: 207.9KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考1-9 地域密着型通所介護） (Excelファイル: 294.1KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考1-10 療養通所介護） (Excelファイル: 282.1KB)
管理者経歴書（参考2） (Excelファイル: 13.8KB)
設備等一覧表（参考4） (Excelファイル: 33.7KB)
