介護保険特定介護(介護予防)福祉用具購入費支給について

事前申請に必要な書類

介護保険特定介護(介護予防)福祉用具購入費支給事前申請書(受領委任払用)(WORD:43.5KB)

受領委任払に係る委任状(WORD:17.9KB)

※請求に必要な書類書式の変更について

当町では行政手続に関する押印について、令和3年10月1日より一部を除き押印廃止となります。それに伴い、介護保険事業で取り扱っております下記の完了届兼請求書様式に関して書式を変更しました。


<変更様式>
・介護保険特定介護(介護予防)福祉用具購入完了届兼請求書(受領委任払用)
・介護保険特定介護(介護予防)福祉用具購入費申請書完了届兼請求書(償還払用)

新様式の記載方法につきましては、別紙の記載例を参考にしていただきますようお願いします。

<適用開始日>
令和3年10月1日
なお、令和3年10月1日以降の請求日で作成する請求書は、必ず新様式を使用してください。

介護保険特定介護(介護予防)福祉用具購入完了届兼請求書(受領委任払用)(EXCEL:12.2KB)

記載例(受領委任払用)(EXCEL:14.7KB)

介護保険特定介護(介護予防)福祉用具購入費申請書完了届兼請求書(償還払用)(EXCEL:14.4KB)

記載例(償還払用)(EXCEL:17.3KB)

申請を取り下げる場合の書類

事前申請を取り下げる場合は、下記の書類を提出してください。

取り下げ書(WORD:10.5KB)