医療費および療養費等支給証明(医療費のお知らせ請求用)

加入している健康保険に、医療費のお知らせを請求するための用紙です。

健康保険によっては医療費のお知らせが発行されるまでに長期間を要しますので、早く払い戻しを受けたい場合は、別紙の申請者欄に必要事項を記入の上、健康保険へ送付してください(請求先は役場ではありません)。

健康保険が医療費の証明欄に記入し、申請者へ返送します。

なお太子町国民健康保険、後期高齢者医療保険に加入している方は、役場で医療費の確認ができますので、この用紙を使用することはありません。

医療費および療養費等支給証明書(医療費のお知らせを請求する用紙)(PDF:144.9KB)

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